La apolipoproteina a-i como indicador de gravedad en la sepsis y shock séptico

Resumen

INTRODUCCIÓN La sepsis y sus complicaciones son una de las principales causas de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. En la actualidad es ampliamente aceptado que el inicio precoz del tratamiento antibiótico disminuye la morbimortalidad unido a la necesidad de administrar antibióticos para combatir la creciente tasa de resistencia a los antibióticos. Se puede mejorar la supervivencia del paciente séptico buscando estrategias encaminadas al diagnóstico precoz para poder prevenir la progresión a disfunción multiorgánica que es la causante del aumento de complicaciones y mortalidad. En la actualidad tenemos marcadores como la medición de procalcitonina (PCT), interleucinas (IL), recuento de eosinófilos, la proteína C reactiva (PCR), el péptido natriurético auricular (ANP) o el interferon (IFN-) entre otros para determinar la existencia y gravedad de cuadros sépticos, ninguno de estos marcadores ha demostrado ser suficientemente específico y sensible para el diagnóstico de sepsis al ingreso de un paciente o ser pronóstico de mortalidad. En la sepsis se produce una disfunción endotelial progresiva, una activación de leucocitos y plaquetas, un deterioro del sistema de coagulación y como consecuencia una disfunción multiorgánica. La función de las lipoproteínas plasmáticas, sobre todo de las HDL, es modular la función de las células vasculares en la inflamación aguda. La HDL neutraliza el lipopolisacárido bacteriano (LPS), suprime la expresión de las moléculas de adhesión endotelial, induce el óxido nítrico sintetasa endotelial y previene la activación de las plaquetas. La apolipoproteina A-I se encuentra sobre todo en las HDL (es el 70% de la molécula de HDL), pero también en los kilomicrones. En varios estudios clínicos el colesterol HDL bajo, indicó un pronóstico desfavorable en la sepsis humana. La disminución del colesterol HDL en la sepsis humana se acompaña de cambios profundos en la composición de las apoliproteinas que componen las HDL, como la disminución de la Apo A-I y Apo C-I, un aumento de la Apo E y aumento de la actividad de la PLTP (proteína de transferencia de lípidos). Estudios previos sobre el metabolismo de las lipoproteínas en la sepsis humana, se han centrado principalmente en el análisis de colesterol total, triglicéridos o colesterol HDL. Los niveles de apolipoproteínas raramente se han documentado, y sólo un número limitado de estudios han comparado la capacidad de predicción de diferentes lípidos y apolipoproteínas en la sepsis. Sin embargo se ha objetivado el descenso de la Apo A-I en pacientes sépticos y este descenso podría estar relacionado con la gravedad del cuadro y condicionar mayor o mortalidad en los pacientes ingresados con un cuadro séptico grave. Con el fin de evaluar si estos cambios se correlacionan con la activación de monocitos y plaquetas, queremos analizar las cifras de lípidos plasmáticos y apolipoproteínas en pacientes con sepsis y ver su posible valor pronóstico. OBJETIVOS HIPOTESIS DEL ESTUDIO Valores bajos de APO AI al ingreso en un paciente con sepsis, sepsis grave o shock séptico se podría relacionar con una mayor mortalidad. 5.2 OBJETIVOS DEL ESTUDIO Objetivo primario: Comprobar si los valores de Apo A-I al ingreso en pacientes con sepsis/sepsis grave o shock séptico se relacionan con una mayor o menor mortalidad. Objetivos secundarios: - Utilidad de la Apo A-I para diferenciar la gravedad de la sepsis (diferencias entre pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico). Relación con marcadores clínico-bioquímicos de gravedad. - Comparación de la APO A-I como indicador de gravedad con otros ya establecidos como la procalcitonina, el lactato y la PCR. - Comportamiento de la Apo A-I y de otros lípidos como el colesterol total, colesterol HDL o triglicéridos en la sepsis. - Comportamiento en el tiempo de la Apo A-I. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional prospectivo sin conflicto de intereses. Los pacientes que se incluyeron en este estudio son pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital San Jorge de Huesca con diagnóstico de sepsis, sepsis grave o shock séptico durante el periodo de un año. El periodo de inclusión de pacientes fue 12 meses, desde el 1 de diciembre del 2012 hasta el 30 de noviembre del 2013. El criterio de inclusión en el estudio es que los pacientes estuvieran ingresados en la unidad de cuidados intensivos y además cumplieran el diagnóstico de sepsis, sepsis grave o shock séptico (Tabla 1), según los criterios de la campaña Sobrevivir a la Sepsis CONCLUSIONES: 1.La concentración de apo A-I al ingreso en pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico se relaciona con mayor mortalidad a los 30 días. En pacientes con cifras de apo A-I al ingreso, menores de 68 mg/dL hay un 35,5% de mortalidad y en pacientes con concentraciones de apo A-I superiores a 68 mg/dL la supervivencia asciende a un 94%. Las concentraciones al ingreso en UCI de la procalcitonina y la PCR, no se relacionan con mayor mortalidad, ni discriminan en la gravedad del cuadro. 2. En la evolución temporal de las concentraciones de apo A-I, al ingreso, primer, tercer y séptimo día, son significativamente más altas en los pacientes supervivientes que en los no supervivientes. 3. Con estos datos podemos decir que la apo A-I en un buen predictor de mortalidad y que cifras altas al ingreso en UCI en pacientes diagnosticados de sepsis se relaciona con una supervivencia alta. 4. Si comparamos la apo A-I con los marcadores clínico-bioquímicos de gravedad (APACHE II y SOFA), con otros marcadores como la PCR, la PTC o el lactato, o con otros lípidos como el colesterol total, colesterol HDL o los triglicéridos, la apo A-I obtiene la mejor curva de ROC por lo que podemos deducir que será la variable que mejor predecirá la mortalidad de los pacientes incluidos en el estudio. 5. El descenso de la apo A-I al ingreso en pacientes diagnosticados de sepsis está unido a un descenso del colesterol total y colesterol HDL (correlación significativa) y un ascenso de triglicéridos. Concentraciones de apo A-I al ingreso ≤68 mg/dL se relaciona con cifras bajas de HDL y cifras altas de triglicéridos (p<0,001). El descenso de colesterol al ingreso se relaciona con mayor mortalidad a los 30 días. 6. Concentraciones de apo A-I al ingreso ≤68 mg/dL se relaciona con cifras de PCR más altas e hipoalbuminemia. No hemos encontrado relación con otros marcadores o scores de gravedad. 7. En el estudio multivariante los pacientes con APACHE II <27 y apo A-I < 60,5 mg/dL tienen una mortalidad del 35%. Los pacientes con un APACHE II <27 y una apo > 60,5 mg/dL la supervivencia de los pacientes es del 94,7%.