Aportaciones al diagnóstico y a la monitorización del tratamiento de la hepatitis por virus c

Resumen

Desde el descubrimiento del virus de la hepatitis C en el año 1989, se ha avanzado enormemente en el conocimiento de la biología molecular del virus, la historia natural de la infección, el diagnóstico y el tratamiento. Al interés científico que suscita el VHC, se une su relevancia como problema sanitario, asociado a una importante morbilidad y considerable mortalidad. En muchos países no se conocen los datos reales, pero se estima que la prevalencia global de la infección por VHC es de aproximadamente el 3% de la población mundial, y que en el mundo existen entre 170-240 millones de portadores del VHC, de los cuales aproximadamente el 80% desarrollarán cirrosis hepática. La utilización de muestras alternativas al suero, como fluido oral, pueden ser útiles en estudios de seroprevalencia, por su fácil recogida, no necesita personal especializado y se minimiza el riesgo de exposición al virus. Todas estas características son esenciales de cara a realizar estudios de seroprevalencia de la infección por virus hepatitis C, especialmente en países en vías de desarrollo. El tratamiento del VHC tiene numerosos e importantes efectos secundarios, además de generar un considerable gasto económico para los sistemas sanitarios. La monitorización del tratamiento permite el seguimiento de la respuesta al mismo y la revisión de las pautas establecidas. La monitorización del tratamiento de la infección por VHC se realiza mediante la determinación de la carga vírica del VHC por técnicas moleculares, las cuales son complejas y de elevado coste económico, por lo que es necesario disponer de técnicas más sencillas y baratas, que resulten más fácilmente adaptables a la rutina diaria del laboratorio. El objetivo del tratamiento de la infección crónica por VHC es la erradicación del virus. Se sabe que el genotipo del VHC es un factor predictivo de la respuesta al tratamiento antivírico; por ello su determinación es un requisito previo al inicio del tratamiento, ya que marcará la pauta de duración y dosis de antivíricos. Por ello, las técnicas de determinación del genotipo del VHC han de ser lo más fiables y fáciles posible. Uno de los objetivos de esta Tesis ha sido validar una técnica serológica de enzimoinmunoensayo para detectar anticuerpos frente al VHC en muestras de fluido oral. La mayor importancia y principal aplicabilidad de los resultados obtenidos en la validación está en relación a los estudios de seroprevalencia en diferentes poblaciones de interés, como son los usuarios de drogas por vía parenteral, que ya se están llevando a cabo en nuestro medio, o la posibilidad de estudios poblacionales más amplios en otros países. Actualmente se ha diseñado una técnica serológica para la detección cuantitativa del antígeno Core del VHC, que permite ser utilizada al igual que las técnicas de biología molecular (detección del RNA-VHC), como marcador de replicación vírica. Diferentes estudios han demostrado una buena correlación entre los niveles séricos de RNA-VHC y de antígeno Core del VHC, estableciéndose que 1 pg/ml equivale aproximadamente a 8000 UI/ml de RNA-VHC. En estudios más recientes se ha evaluado el valor de esta tecnología en la monitorización del tratamiento antivírico en pacientes con hepatopatía crónica por virus hepatitis C. Dentro de este contexto, nos planteamos evaluar en esta Tesis, cuál sería la utilidad clínica de la cuantificación del antígeno Core del VHC en la monitorización de la respuesta al tratamiento combinado con interferón pegilado alfa 2a más ribavirina en un grupo de pacientes atendidos en las Unidades de Hepatología de tres hospitales universitarios. Los resultados de este estudio demostraron la utilidad del antígeno Core del VHC como marcador precoz de la evolución final del tratamiento cuando es aplicado a las 12 semanas de iniciada la terapia antivírica. La falta de sensibilidad de esta técnica la inhabilita para la determinación de la respuesta al final del tratamiento y de la respuesta virológica sostenida. Sin embargo, el menor coste de las técnicas inmunológicas para la monitorización del tratamiento antivírico supone una aportación muy válida en países con economías que presentan una marcada limitación de recursos y no pueden implementar técnicas moleculares. El genotipo del VHC es uno de los factores predictivos de respuesta al tratamiento antivírico. Los pacientes infectados por genotipo 1 responden significativamente peor a la terapia combinada con interferón pegilado y ribavirina. Este hecho ha condicionado la existencia de diferentes estrategias de tratamiento en función del genotipo del VHC. Actualmente, existen comercializadas diversas técnicas para la detección del genotipo del VHC. En nuestro estudio, nos planteamos validar una técnica basada en la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real y compararla con otros dos ensayos: secuenciación e hibridación reversa en tiras de nitrocelulosa. Los resultados discrepantes entre técnicas se resolvieron con el ensayo de secuenciación de la región genómica NS5b y análisis filogenético. Las muestras con sospecha de coinfección fueron confirmadas por la metodología de clonación y pirosecuenciación. Los resultados obtenidos demuestran que el ensayo de PCR en tiempo real es óptimo para el genotipado del VHC en la rutina clínica diaria del laboratorio. Es una técnica rápida, sencilla y de fácil interpretación de resultados. Además los resultados muestran que la eficiencia de la técnica de PCR en tiempo real para subtipar las muestras con genotipo 1 fue superior a los otros dos ensayos de secuenciación e hibridación reversa. En este estudio también hemos visto que el ensayo de secuenciación de la región genómica NS5b y análisis filogenético son los métodos de elección para subtipar adecuadamente las muestras y además es una tecnología que nos ha permitido detectar una nueva variante del genotipo 2.