Características epidemiológicas de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelonaefectividad de los agentes comunitarios de salud en el control de esta infección /

Resumen

TÍTULO Características epidemiológicas de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelona. Efectividad de los Agentes Comunitarios de Salud en el control de esta infección. ANTECEDENTES La reaparición de enfermedades transmisibles como la tuberculosis (TB), la malaria o la hepatitis, implica desafíos significativos para la salud pública. La inmigración proveniente de países hiperendémicos en TB ha ido creciendo de manera ostensible en países de alta renta, sobre todo en grandes ciudades que se constituyen en verdaderos destinos para el asentamiento, gracias a su potencial para ofrecer puestos de trabajo en ámbitos laborales del primer, segundo y tercer sector. Entre enero de 1999 y enero de 2014 el aumento de la población extranjera en España fue de más de tres millones de personas, siendo este porcentaje (10,0% de la población total), mucho más elevado incluso en ciudades como Barcelona (16,3%) o Madrid (12,1%). Este importante cambio demográfico ha provocado, así mismo, un importante cambio en el perfil epidemiológico de la TB en la ciudad de Barcelona. El Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona (PPCTB) había logrado desde 1987, unos muy buenos indicadores de control en relación al tratamiento exitoso (TE) y al estudio de contactos (EC). No obstante en poblaciones inmigrantes, estos indicadores no cumplían las mismas expectativas, llegando a estar el EC por debajo del 50% hasta el año 2000 inclusive. A partir de este año el PPCTB empieza a incorporar paulatinamente agentes comunitarios de salud (ACS), que actuando de forma coordinada con el resto de actores sanitarios, contribuyeron a mejorar el control de la TB en relación a la adherencia, cumplimiento del tratamiento (CT) y al EC. El conocimiento de las características y el perfil de los pacientes tratados, la evaluación de una estrategia de intervención en TB para poblaciones inmigrantes en Barcelona con ACS, y el impacto que las reformas sanitarias han podido ocasionar en pacientes inmigrantes con importantes rasgos de vulnerabilidad socioeconómica; nos permitirá identificar cómo se expresa la TB al interior de las comunidades y si las acciones desarrolladas han aportado mejoras en el CT y el EC. De igual manera nos permitirá proponer y desarrollar mejores estrategias de intervención en el marco de esta patología, que puedan ser extrapolables a grandes ciudades cuya diversidad cultural sea uno de los determinantes más característicos. METODOLOGÍA Ámbito y diseño de los estudios: Dos estudios de base poblacional con pacientes residentes en la ciudad de Barcelona y con TB notificada al PPCTB. Fueron seleccionados los casos que terminaron exitosamente el tratamiento de la TB de acuerdo a las recomendaciones de la Unión Europea (UE). Un tercer estudio de base poblacional con pacientes residentes en Barcelona y que fueron notificados de TB u otra EDO al Servicio de Epidemiología de la ASPB. Población: - Estudio 1: todos los casos de TB registrados entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005. Se estudió la efectividad de una intervención con ACS en la mejora y localización de los contactos de pacientes con TB, y se comparó con los contactos estudiados de pacientes con TB en población autóctona. - Estudio 2: de la muestra total del período (n=920), se obtuvo una muestra representativa formada por 93 pacientes nacidos en el extranjero, que desarrollaron una enfermedad infecciosa durante los seis años anteriores al estudio, y que recibieron algún tipo de intervención con los ACS del servicio de Epidemiología de la ASPB, entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2012. Se estudió el porcentaje de personas que tenía una tarjeta sanitaria individual (TSI) antes del Real Decreto Ley 16/2012 (RDL) y que se encontraron con problemas para acceder al sistema sanitario, después de la aplicación del RDL, así como las características sociodemográficas de la población estudiada. Se aplicó un cuestionario con preguntas abiertas a profesionales de la salud de la ASPB y de la Unidad de TB de un centro de atención primaria (CAP), que habían intervenido con los pacientes encuestados. - Estudio 3: todos los casos de personas nacidas fuera de España, que iniciaron tratamiento para TB entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 2013. Se estudió la evolución de la incidencia de la TB por áreas geográficas, así como las principales características de la enfermedad en Barcelona. Los datos de los pacientes fueron extraídos de las encuestas epidemiológicas del PPCTB. Para los tres estudios se definió como caso de TB, cualquier paciente a quien se le prescribió tratamiento antituberculoso y se le mantuvo hasta el momento previsto de la finalización, excepto que muriera o presentara efectos secundarios importantes. Para el estudio 2 se definió como caso de otra EDO, a todo paciente que hubiese cursado una enfermedad transmisible y que hubiese sido notificado al PPCTB durante el período de estudio. Para los tres estudios, se definió como inmigrante a toda persona nacida en un país extranjero. Los casos fueron agrupados por áreas geográficas, teniendo en cuenta el país de procedencia y su representación porcentual en la ciudad. Se definió agente comunitario de salud como un profesional que proviene de su propia área geográfica de origen, está integrado dentro del equipo de asistencia sanitaria y ha sido entrenado específicamente en enfermedades infecciosas y habilidades psico-sociales. Análisis Estadístico: Para los estudios 1 y 3 se realizó análisis descriptivo para las diferentes variables mediante el cálculo de las proporciones. La mediana y el rango intercuartílico se calcularon para las variables cuantitativas. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de χ². Un p-valor < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Para el estudio 1, los resultados para cada grupo fueron analizados teniendo en cuenta si se realizó o no el EC. La odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) al 95% se calcularon como medida de asociación. Las variables de interés epidemiológico y aquellas que fueron estadísticamente significativas se incluyeron en el análisis bivariante. Para el análisis multivariado se efectuó una regresión logística mediante el método paso a paso para determinar los factores asociados a la realización o no del EC. Para el estudio 2 la muestra se calculó utilizando el método de muestreo aleatorio simple con una proporción esperada del 50%, un IC del 95% (α = 0,05), un riesgo beta de 0,2 y un margen de error de ± 0,15. Para el estudio 3 las tasas se calcularon en casos por 100.000 habitantes y el cálculo de la serie temporal se realizó ajustando una recta y considerándose un p-valor <0,05 como estadísticamente significativo. RESULTADOS Para el primer estudio. Se detectaron 960 casos de TB nacidos en el extranjero, 388 en el período de intervención. Se realizó el EC en el 65,7% de los 201 casos con baciloscopia positiva durante el período anterior a la intervención, comparado con el EC realizado en el 81,6% de los 152 casos de TB con baciloscopia positiva durante el período de intervención (p <0,001). Los factores de riesgo asociados con el seguimiento incompleto de los contactos en los casos con baciloscopia positiva, incluyeron el haber sido diagnosticado en dos hospitales que no tenían unidades de TB para realizar el seguimiento de los contactos (OR = 3,5; IC: 1,4-8,9) y (OR = 4,6; CI: 1,6-13,5), haber nacido en India-Pakistán (OR = 4,4, IC: 1,9-10,3) o en el norte de África (OR = 4,3; CI: 1,8-10,5), no tener residencia conocida (OR = 5,4; CI: 1,6-18,0), estar infectado de VIH (OR = 6,1; IC: 2,5-14,8), vivir en la calle (OR = 3,3; IC: 1,3-8,2) y no haber sido intervenido por los ACS (OR = 2,4; CI: 1,3-4,3). Para el segundo estudio. Se encuestaron 93 personas durante el verano de 2012. La encuesta de seguimiento en la primavera de 2013 fue completada por 69 personas (74,2%). Veintiún profesionales de la salud completaron el cuestionario de preguntas abiertas (7 enfermeras, 6 ACS, 6 técnicos que educan a pacientes a través de campañas de salud pública y 2 médicos). Los resultados del estudio indicaron que los inmigrantes usaron la TSI para buscar atención médica por enfermedades infecciosas y condiciones crónicas. Los resultados también mostraron que el 66% de los encuestados, incluyendo el 54% de los encuestados que estaban desempleados, el 3% de los encuestados que trabajaban sin contratos y los que trabajaban informalmente (9%), podían correr el riesgo de perder totalmente o una parte muy importante de su cobertura en salud. Para el tercer estudio: Se detectaron 3284 casos. La incidencia se redujo de 144,8/100.000 habitantes en 1991 a 53,4/100.000 en 2013. Los nacidos en Pakistán-India-Bangladesh presentaron la incidencia media anual más alta (675/100.000). Del total, 2156 (65,7%) fueron varones; 2272 (69,2%) tenían TB pulmonar y de éstos el 48,2% eran bacilíferos. El 33% (1093) vivían en un distrito del centro de la ciudad. El EC en bacilíferos pasó de un 56,8% entre 1991-1999 a un 81,4% entre 2000-2013 (p<0,01), en personas de África y países de Europa del Este fue inferior al 50%. La letalidad global fue del 3,6% y de 9,8% para los nacidos en países de alta renta (p<0,01). El abandono del tratamiento más elevado fue para las personas del Magreb (12,8%). El tratamiento exitoso pasó del 69,9% entre 1991-1999 al 87,5% entre 2000-2013 (p<0,01). CONCLUSIONES La inmigración masiva supone un desafío para los programas de TB y estos deben adaptarse a las características de los inmigrantes según sus regiones de origen. La adaptación del PPCTB a estos nuevos retos, ha supuesto logros importantes en el control y vigilancia de la enfermedad con poblaciones inmigrantes a lo largo de estos años. Sin embargo, es muy importante continuar fomentando las actividades de vigilancia y control en inmigrantes de países endémicos con elevado riesgo de abandono y muerte. Se deben mejorar y mantener los dispositivos de búsqueda activa de casos, TDO y EC, mediante el modelo implementado en Barcelona de intervención coordinada del que forman parte los EESP, gestoras de casos, ACS, UCTB y el resto de actores sanitarios implicados, así como el fomento de la investigación y desarrollo en TB. Para ello la incorporación de ACS en los programas de TB y una mejor coordinación entre las UCTB, pueden contribuir a mejorar aún más el control de la enfermedad en estos colectivos. A pesar de la magnitud de los efectos de la crisis económica y las reformas aplicadas a la asistencia sanitaria en España, aún no se ha observado que un gran número de personas estén siendo afectadas negativamente. No obstante, el acceso al cuidado de salud universal en España ha sido crucial para el diagnóstico, control y tratamiento de las enfermedades transmisibles en poblaciones inmigrantes. Reducir este acceso y los servicios de atención médica a un porcentaje significativo de la población, que además utiliza activamente el sistema para el tratamiento de enfermedades infecciosas, puede tener efectos nocivos sobre la salud pública y profundizar las desigualdades sociales. Hasta la fecha no ha habido estudios que evalúen los supuestos beneficios económicos que han justificado las reformas en salud, sin embargo, los efectos negativos pueden llegar a ser importantes. Los resultados de los anteriores estudios nos animan a fortalecer el trabajo interdisciplinario como vía para mejorar los resultados en TB y otras enfermedades infecciosas.