Integración y mejora de información estratégica sobre VIH para identificar las necesidades preventivas en poblaciones a riesgo y vulnerables en Cataluña

Resumen

TÍTULO Integración y mejora de información estratégica sobre VIH para identificar las necesidades preventivas en poblaciones a riesgo y vulnerables en Cataluña. ANTECEDENTES La infección por VIH continúa siendo un problema de salud pública prioritario en Cataluña a pesar de la implementación de diferentes estrategias e intervenciones preventivas para disminuir la transmisión de esta infección. Desde el inicio de la epidemia, se ha evidenciado la importancia de la monitorización epidemiológica para identificar el comportamiento de la infección en la población, y se ha demostrado que la integración de la información estratégica ayuda a comprender de una manera más precisa los cambios en la infección a lo largo del tiempo, los comportamientos de riesgo que la propagan y las necesidades preventivas de las poblaciones vulnerables. Dado que los recursos disponibles son limitados, los sistemas sanitarios deben emplear datos precisos de las poblaciones a riesgo para justificar las inversiones. Además, un sistema de información estratégico, sólido y flexible es la piedra angular para las actividades de sensibilización y de planificación estratégica, y para garantizar que se rindan cuentas en pos del uso más adecuado y equitativo de los recursos. Por todo lo anterior, el objetivo general de esta tesis es contribuir a mejorar las políticas en salud y las estrategias preventivas dirigidas a poblaciones a riesgo y vulnerables al VIH, mediante la mejora, el uso y la integración de diferentes fuentes de información estratégica incluidos en los sistemas formales de vigilancia epidemiológica en Cataluña. METODOLOGÍA Ámbito, diseño y fuentes de información: Estudios descriptivos y de estimación de base poblacional en personas pertenecientes a poblaciones a riesgo y vulnerables, en personas diagnosticadas con la infección por el VIH que han sido notificados al registro de vigilancia epidemiológica y en personas que pertenecen a la cohorte PISCIS (1998-2013), cohorte multi-céntrica, longitudinal y prospectiva de pacientes con diagnóstico confirmado de VIH. Poblaciones de estudio: • Personas con nuevo diagnósticos de VIH que se notificaron en el registro epidemiológico de la ciudad de Barcelona entre el 2001 y el 2011. • Personas reclutadas en tres entornos diferentes de atención de salud: 1) Centros de tratamiento ambulatorio de abuso de sustancias (CAS); 2) Centros de reducción de daños (CRD); y 3) Comunidades terapéuticas. • Personas con nuevo diagnósticos de VIH que se notificaron en el registro epidemiológico de Cataluña entre el 2001 y el 2013. • Personas que pertenecen a los siguientes grupos de riesgo: trabajadoras sexuales, personas que se inyectan drogas y hombres que tienen sexo con hombres. • Pacientes que pertenecen a la cohorte PISCIS (1998-2013) con diagnóstico confirmado de VIH, mayores de 16 años, en seguimiento en uno de los 14 hospitales que participan de Cataluña y de las Islas Baleares, independientemente de la etapa de la enfermedad o el grado de inmunosupresión en el que se encuentren en el momento del reclutamiento. Análisis estadístico: En el estudio 1, se realizó un análisis descriptivo comparando el número de casos notificados y las características epidemiológicas de los casos declarados en dos periodos de tiempo diferentes; periodo de notificación voluntaria (2001-2009) y periodo de notificación obligatoria (2010-2011). Para evaluar las tendencias se realizó un análisis de series temporales, ajustando los cambios en el tiempo mediante un modelo de regresión de Poisson. Para evaluar el impacto y la magnitud del efecto de la entrada en vigor del decreto, se incluyó una variable ficticia al análisis de series temporales que índico el inicio del período de notificación obligatoria. El análisis se realizó sobre el número total de casos notificados y se estratificó por características socio-demográficas, modo de transmisión y tipo de centro que notificaba los casos. En el estudio 2, el análisis estadístico identifico los factores asociados al auto-reporte del VIH, el VHC y la co-infección. El análisis descriptivo incluyó características socio-demográficas, patrones de consumo de drogas y antecedentes penitenciarios. Las asociaciones se determinaron usando una regresión de Poisson con varianza robusta. En el estudio 3, se realizó un análisis descriptivo y comparativo entre población inmigrantes y española, para evaluar conductas de riesgo, acceso a cribado del VIH, tendencias del VIH y las características clínicas y epidemiológicas una vez diagnosticados. La información está estructurada de acuerdo al marco conceptual que describe la cascada de servicios del VIH según las directrices de la OMS. En el estudio 4, para estimar la incidencia del VIH, el tiempo transcurrido entre la infección y el diagnóstico, y la población no diagnosticada estratificada por el recuento de CD4, se utilizó la herramienta de modelado del VIH del ECDC, versión 1.2.2. Este modelo utiliza datos de los nuevos diagnósticos de VIH y SIDA del sistema catalán de vigilancia del VIH/SIDA de 2001 a 2013. Los datos utilizados para estimar la proporción de personas inscritas en ART y viralmente suprimidos en la cascada de atención del VIH procedían de la cohorte PISCIS. RESULTADOS Estudio 1: En total, se registraron 4510 casos de infección por el VIH durante el periodo de estudio. El promedio anual de notificaciones durante el período 2001-2009 fue 376,6, mientras que para el período 2010-2011 fue de 560, lo que representa un aumento del 33% en el número anual de notificaciones (p<0,001). El análisis de series temporales mostró que el decreto aumento 2,8 veces (IC 95%: 2.4-3.3) la probabilidad de que un caso fuera reportado durante el periodo de notificación obligatoria. Las características epidemiológicas de los casos al ser analizadas por periodo no cambian, sin embargo se observaron algunos cambios. Primero, después de la entrada en vigor del decreto la proporción de personas menores de 30 años aumento de un 8,1% a 29,5% (p <0,001). Segundo, se observó una disminución de la proporción de personas autóctonas notificadas con un nuevo diagnóstico de VIH, con un aumento de la proporción de personas de origen extranjero, especialmente inmigrantes provenientes de América Latina y el Caribe. Tercero, la proporción de casos que referían como vía de transmisión la sexual aumentó del 64,2% al 80,4% (p <0,001), específicamente hombres que tienen sexo con hombres. Estudio 2: De un total de 512 participantes, el 39,65% declaró ser seropositivo para el VHC, 14,84% para el VIH, y 13,48% reporto estar co-infectado. De las 224 personas que se inyectan drogas (PID), 187 (83,48%), 68 (30,36%) y 66 (29,46%) informaron ser positivos para el VHC, el VIH y la co-infección, respectivamente. Una mayor proporción de casos infectados por el VIH se observó entre las mujeres, (18,33% frente a 13,78% de los hombres). La prevalencia de VHC, VIH y co-infección fue mayor entre los participantes con inicio temprano de consumo de drogas, personas con largos períodos de inyección o desempleados. Estudio 3: Este estudio describe que los inmigrantes tenían un mayor número de barreras para acceder a los servicios de pruebas de VIH que las personas de origen español, los cual se explico principalmente por factores de riesgo compartidos. Además, entre 2001-2013, se notificaron 9.829 nuevos diagnósticos de VIH. Del total de casos durante todo el periodo, la proporción de inmigrantes fue del 38,5%, ascendiendo del 24% (2001) al 41% (2013), tasa cinco veces mayor que en los autóctonos. Para el 2013, 6000 pacientes VIH+ estaban en seguimiento, de los cuales 1.837 (30,6%) eran inmigrantes. En las pasos siguientes entre los inmigrantes, 89,2% estaba en tratamiento retroviral (TAR), 83,1% retenidos y 67% logro la supresión viral, mientras que entre los autóctonos (n=3839), 88% estaban retenidos en el sistema sanitario y 75,8% llego a supresión viral. Estudio 4: El número total estimado de personas viviendo en Cataluña con la infección VIH en el 2013 fue de 34.729 (IC del 95%= 32.740 - 36.827), con un 12.3% (IC 95%:11.8-18.1) de personas infectadas no diagnosticadas. Al comparar por región de origen, se observó que entre los españoles en el 2013, 27.648 (IC 95%:25,365-29,379) vivían con el VIH y sólo el 5,8% (IC 95%:5,8-6,6) estaban no diagnosticados. Por el contrario, para el mismo año entre los inmigrantes el número de personas viviendo con el VIH en Cataluña fue de 7.081 (IC 95%:6.492-7.616), pero con cuatro veces la población no diagnosticada (23.4%, IC 95%:22.7-25.1). Al estratificar por región de origen entre los HSH, 8.458 (8.101, 9.079) HSH españoles vivían con el VIH en el 2013, con un 16.4% (14.2, 17.7) sin diagnosticar, mientras que entre los HSH inmigrantes el número total de hombres viviendo con el VIH era de 2.538 (2.334, 2.918) con una proporción sin diagnosticar de 32.3% (28.4, 34.4). Por último, la cascada de atención del VIH en HSH según región de origen, evidencia que los HSH inmigrantes experimentan mayores pérdidas en todos los pasos de la cascada debido a la gran diferencia en la proporción de no diagnosticados, en comparación con los HSH españoles. CONCLUSIONES La integración de las diferentes fuentes de información relacionadas con el VIH en Cataluña ha proporcionado durante las dos últimas décadas información vital que ha permitido describir las tendencias de la infección, definir poblaciones claves y vulnerables y comportamientos que generan riesgo de infección y transmisión en la comunidad. A partir de esta integración se ha identificado que la endemia local está centrada es poblaciones a riesgo y vulnerables, entre estas se encuentran los HSH, los usuarios de drogas incluyendo las PID y los inmigrantes. Este último grupo, es una población vulnerable a la infección por el VIH, y esta a riesgo de acceder tardíamente al diagnóstico, a la vinculación al sistema sanitario y al tratamiento ART. Finalmente, a partir de las estimaciones realizadas para calcular la población viviendo con el VIH y del total de población no diagnosticada se ha podido observar que la infección por VIH en Cataluña ha continuado expandiéndose durante la última década debido a los HSH, que son el grupo a riesgo que sostiene la transmisión del VIH, ya que una gran proporción que vive con el VIH, desconoce su estado serológico y se encuentra en la fase asintomática de la infección.