Impacto de las emulsiones lipidicas intravenosas suplementadas con aceite de pescado en la prevención de la infección y en la alteración de los parametros hepaticos en pacientes adultos hospitalizados tratados con nutricion parenteral

Resumen

Impacto de las emulsiones lipídicas intavenosas suplementadas con aceite de pescado en la prevención de la infección y en la alteración de los parámetros hepáticos en pacientes adultos hospitalizados tratados con nutrición parenteral. Introducción Las emulsiones lipídicas (EL) son uno de los macronutrientes de la nutrición parenteral (NP). Con su formulación se consiguió administrar energía en poco volumen de una mezcla isoosmolar y paliar los efectos adversos asociados a la administración de grandes cargas de glucosa como único elemento calórico. Los lípidos, además de fuente energética forman parte de estructuras celulares y actúan como mensajeros secundarios. Como mensajeros secundarios su actividad varía según la familia a la que pertenecen. Dado que las EL que se administran en la NP provienen de diferentes fuentes naturales su metabolismo e implicación en los procesos biológicos varía de unas a otras. Los ácidos grasos poliinstaurados (AGPI) que formas parte de las EL comparten las vías metabólicas pero producen derivados con diferente actividad biológica. En líneas generales, las EL ricas en AGPI ω-6 (derivados de la soja y primeras en aparecer en el mercado) tienen efectos proinflamatorios, las que contienen AGPI ω-3 (derivadas del pescado, las más recientes) son antiinflamatorias y las que contienen AGPI ω-9 (derivadas del aceite de oliva) se clasifican como inmunoneutras. Por otra parte, la administración de EL por vía intravenosa se asocia con la aparición de hepatopatía tanto por su componente inflamatorio como por el contenido en fitosteroles, cuando son de origen vegetal, o la presencia en cantidad variable de α-tocoferol que resulta beneficiosa al contrarrestar la peroxidación lipídica. Objetivos Objetivo principal: Para estudiar la evolución clínica del paciente y la suplementación por vía intravenosa con lípidos derivados de AP administrados en la NP se plantearon dos objetivos específicos: a) Estudiar la evolución clínica del paciente cuando recibía la suplementación de lípidos derivados de AP comparándola con la administración de NP cuando los lípidos son de origen vegetal. b) Evaluar la incidencia de alteración hepática en pacientes tratados con NP durante la hospitalización estudiando específicamente qué influencia tiene el patrón lipídico utilizado sobre las variaciones de los valores de los parámetros de la función hepática. Como objetivo secundario, se evalúa la seguridad y tolerancia de las EL, derivadas del aceite de pescado en comparación con las emulsiones convencionales de origen vegetal. Material y métodos - Resultados Se plantearon en cinco estudios: 1- Para estudiar qué influencia tenía la introducción de las EL de AP en el tratamiento habitual con NP se planteó un ensayo clínico aleatorizado en pacientes de cirugía general electiva que necesitaban tratamiento con NP durante al menos 5 días. Al grupo control se le administró la EL de aceite de oliva en la NP y en el grupo intervención un porcentaje correspondiente al 16,6% de la dosis total de lípido se sustituyó por la nueva EL de AP. Los resultados finales se enfocaban en la comparación entre los dos grupos mediante las pruebas estadísticas t de Student y test exacto de Fisher de: - Parámetros clínicos: infecciones, sepsis, días de hospitalización y muerte. - Parámetros inflamatorios: valores de Proteína C reactiva, prealbúmina y leucocitos Para estudiar la seguridad se compararon los valores de TG y glucosa plasmática y la función renal (urea y creatinina) y hepática (GGT, FA, ALT) entre los dos grupos tras los 5 días de administración de NP. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones infecciosas sin sepsis. De los 27 pacientes del grupo que recibió AP 3 presentaron algún tipo de infección y de los 27 pacientes del grupo control fueron 11 a los que se les diagnosticó infección (p=0,007). No se encontraron diferencias en los parámetros de seguridad clínica. 2- Para conocer en cuántos de los pacientes tratados con NP en nuestro hospital aparecía alguna alteración de los parámetros de la función hepática (PFH) se diseñó un estudio de cohortes prospectivo seleccionando los pacientes sin alteraciones al inicio del tratamiento con NP. El objetivo era conocer la incidencia y qué factores de riesgo se asociaban con el desarrollo de estas alteraciones. Los 4 PFH estudiados fueron ALT, FA, GGT y BIL. Primero, se estudió la variación de cada PFH por separado comparando mediante el test t de Student los valores iniciales de los PFH con los finales. Posteriormente se utilizó una regresión logística “stepwise forward” para relacionar la variación de cada uno de los parámetros con otras variables, además de la administración de NP, que también influyen en la variación de los PFH. Se pudieron incluir 80 pacientes en el estudio. El 57,5% desarrolló alteraciones de algún PFH: 15% de los pacientes con ictericia; 27,5% patrón de citolisis y 15% alteraciones de FA o GGT. En el estudio multivariante se encontró que el único PFH cuya alteración se debía a la dosis de lípido administrado en forma de SO fue la GGT. Los 3 últimos estudios se hicieron sobre la misma serie de 1555 pacientes tratados con NP en un período de 4 años. 3- Se revisa cómo varía cada uno de los PFH durante el tiempo que dura la administración de NP y se relacionan estos cambios con el tipo de EL administrado analizando específicamente si existe alguna relación entre las alteraciones encontradas y la cantidad de AP administrada. Primero se analizaron y categorizaron las diferencias en los valores de GGT, FA, ALT y BIL semanalmente durante todo el tratamiento con NP aplicando el test de la t de Student. Posteriormente se construyeron 4 modelos de regresión logística múltiple, uno para cada PFH, incluyendo los pacientes con valor del parámetro dentro de los límites de la normalidad al inicio de la NP. Las variables relacionadas con los lípidos se estudiaron como dosis diaria de AP y dosis diaria de lípidos de origen vegetal. Para evitar la colinealidad entre estas variables se hizo un ajuste por residuales. Los 4 PFH que eran altos al inicio de la NP (entre el 46% y el 58% de los pacientes). Durante la administración de NP el comportamiento era variable: la ALT disminuía (con diferencias estadísticamente significativas sólo entre la primera y la segunda semana de NP), la GGT y la FA aumentaban rápidamente y tenían una tendencia a estabilizarse, mientras que la BIL aumentaba pero las diferencias no eran estadísticamente significativas. Al final del tratamiento, los pacientes con alteraciones en la GGT y la FA eran el 84% y el 77% respectivamente. En el estudio de los factores relacionados con las alteraciones hepáticas se encontró que la dosis de AP (g/kg/d) se asoció con el descenso de la GGT y la FA, mientras que la asociación entre la dosis de lípido de origen vegetal en conjunto (g/kg/d) y los aumentos de ambos parámetros solo mostró una tendencia a la asociación sin llegar a ser estadísticamente significativa 4- El objetivo era revisar qué variables se relacionan con las variaciones de los PFH exclusivamente en el grupo de pacientes que había recibido AP en la NP y que no presentaban alteraciones hepáticas en el momento de inicio de la NP. La variación de cada PFH se definió como la diferencia entre el valor al final del tratamiento con NP y el valor en el momento del inicio. Primero se categorizó la variación de los PFH en 5 intervalos y para estudiar su asociación con la dosis total de AP administrada se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). Posteriormente, mediante un modelo de regresión lineal múltiple se relacionó la variación de cada uno de los PFH con la dosis de AP administrada. En este estudio, la variación de los PFH se consideró como una variable continua. Las variables que se incluyeron en el estudio estadístico fueron: sepsis coincidente con el nivel más alto del valor del PFH, días de estancia en UCI y dosis de lípidos diferenciando entre los provenientes del AP y los de origen vegetal. Para evitar la colinealidad entre estas dos variables la dosis de AP se ajustó por residuales. Finalmente, como variables de seguridad se estudiaron las diferencias entre el inicio y el final del tratamiento de los valores de trigliceridemia, recuento de plaquetas y el parámetro de coagulación INR. Cumplían los criterios de estudio 53 pacientes. En el ANOVA únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la FA de tal forma que mayores dosis acumuladas de AP se relacionaban con mayores descensos de FA. Sin embargo, en el análisis multivariante la dosis de AP se asoció con una disminución de GGT y FA, igual que en el estudio 3, pero también con una disminución de la ALT. 5- Para minimizar el efecto que como epidemiológicos tienen los estudios 3 y 4, se implementó el estadístico “propensity score” de forma que a cada paciente que había recibido AP en la NP se le asignó un paciente con características iniciales lo más parecidas posibles (sin diferencias estadísticamente significativas) pero que había recibido NP sin AP. El objetivo era comprobar si había diferencia en los cambios de los PFH en los pacientes en tratamiento con NP con AP en comparación con los que no habían recibido AP en la NP. Mediante el test de la t de Student para datos apareados se analizó primero si había diferencias entre los valores iniciales y los valores a los 7 días de NP (ningún paciente había recibido AP en la NP) y segundo si había diferencias entre el séptimo día de NP y el final del tratamiento (dos grupos diferenciados en función de si habían recibido AP o no). Para estudiar la relación entre la variación de cada PFH y la dosis de AP se desarrollaron 4 modelos de regresión lineal múltiple, uno para cada parámetro. Se estudió que relación tenía la diferencia entre el valor de cada parámetro al séptimo día de NP y el valor al final del tratamiento con: el porcentaje de AP administrado, la sepsis cuando la había, los días de estancia en UCI, los días de tratamiento con NP, la dosis de proteína administrada y los valores de prealbúmina, PCR, glucemia y creatinina. Se pudieron incluir 52 pacientes, 26 en cada grupo (NP con AP vs NP sin AP). Durante la primera semana de tratamiento con NP sin AP todos los PFH aumentaron significativamente excepto la ALT. Al comparar mediante el análisis univariante la evolución de los PFH obtenidos tras esta primera semana de tratamiento con el final de la NP (un grupo con AP y otro sin AP) se observa un mejor comportamiento en el grupo de pacientes que recibieron AP en la NP: no aumentaba la GGT ni la FA y disminuía la BIL. Por el contrario, en el grupo sin AP seguía aumentando la GGT y la FA. Todas estas variaciones eran estadísticamente significativas. En el análisis multivariante se estudió como variable principal la diferencia entre los valores de los parámetros hepáticos al séptimo día de tratamiento con NP (sin AP) y al final del tratamiento (un grupo con AP y otro sin AP). En este caso, el porcentaje de lípido administrado en forma de EL con AP se asoció con un descenso de la GGT, la FA y la ALT. Con la disminución de la BIL se encontró una tendencia a la asociación que casi llegó a ser estadísticamente significativa. En ningún estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros de seguridad en la administración de AP. Conclusiones 1. Se comprobó que la sustitución de parte de la dosis de lípidos administrados en la nutrición parenteral por lípidos obtenidos de diferentes especies de pescado disminuía, con diferencias estadísticamente significativas, la tasa de infección postquirúrgica. 2. Se encontró que en los pacientes con función hepática normal la administración de nutrición parenteral siguiendo las recomendaciones de nuestro protocolo (dosis máxima de lípidos 1 g/kg/día) producía alteración de los parámetros de la función hepática en un 57,7% de ellos tras una media de 15,9 días de administración de nutrición parenteral. 3. Al estudiar, en una serie amplia de pacientes, como variaba cada uno de los 4 marcadores de la función hepática se establecieron las siguientes relaciones: a. Aunque los 4 marcadores de la función hepática ya estaban elevados al inicio de la NP en porcentajes altos la GGT y la FA siguieron aumentando de forma rápida y con diferencias estadísticamente significativas para estabilizarse a las 3 semanas de la administración de NP. b. La dosis diaria administrada de lípido derivado de pescado se asoció con una disminución estadísticamente significativa de los dos marcadores que se elevaban, la GGT y la FA. 4. Al seleccionar, dentro de la misma serie, el grupo de pacientes con función hepática inicial normal que habían recibido lípidos de pescado en la nutrición parenteral se estableció una relación estadísticamente significativa entre la cantidad recibida y la disminución de GGT, FA y ALT. 5. Se confirmó la asociación entre la dosis de lípido de pescado administrado y la disminución de GGT, FA y ALT mediante el estadístico “propensity socre” que permitió emparejar a cada paciente que recibió lípido de pescado en la nutrición parenteral con un paciente de características iniciales prácticamente iguales pero al cual no se le administró lípido de pescado. En este último estudio, además, la asociación con la disminución del cuarto parámetro (BIL) resultó ser prácticamente significativa. 6. La administración de lípidos derivados de pescado en la nutrición parenteral resultó segura ya que no se detectaron diferencias en las variaciones en ninguno de los parámetros medidos: coagulación y función renal.