Tratamiento hiperagudo de las lesiones de la arteria carótida interna extracraneal en las oclusiones en tándemcomparación de diferentes opciones terapéuticas y de su impacto en la aparición de complicaciones y en el pronóstico funcional

Resumen

Introducción: El tratamiento endovascular de las lesiones de la arteria carótida interna (ACI) extracraneal en el contexto de una oclusión en tándem constituye uno de los principales retos terapéuticos actuales. Además de su escasa respuesta al tratamiento fibrinolítico endovenoso, cosa que implica un peor pronóstico funcional a largo plazo, en su planteamiento terapéutico compiten dos conceptos que requieren un manejo prácticamente opuesto: por un lado, establecer y mantener la permeabilidad de la ACI y, por el otro, evitar la transformación hemorrágica cerebral, una de las principales causas de deterioro neurológico precoz y de mal pronóstico funcional. Métodos: Estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron pacientes consecutivos diagnosticados en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitari Vall d’Hebron de un ictus isquémico secundario a una oclusión en tándem y que fueron sometidos a tratamiento endovascular hiperagudo con acción directa sobre la ACI extracraneal mediante stenting (con stent balón-expandible [BX] o auto-expandible [SX] en función del periodo de estudio) o angioplastia con balón. El objetivo principal del estudio fue una variable combinada positiva compuesta por ausencia de reoclusión o restenosis de alto grado de la ACI (eficacia) y ausencia de transformación hemorrágica (seguridad) a las 24 horas del procedimiento endovascular. Los objetivos secundarios incluyeron eficacia, seguridad, variables de evolución clínica y mal pronóstico funcional (puntuación en la modified Rankin Scale >2) a los 90 días tras el ictus. Se realizó un sub-análisis preespecificado para valorar diferencias entre los stents BX y SX. Resultados: Se incluyeron 113 pacientes en el estudio. Aquellos pacientes a los que se les realizó stenting durante el procedimiento endovascular hiperagudo presentaron una mayor frecuencia de la variable combinada positiva (65’3% frente a 19’5%, P< 0’001) y una menor tasa de reoclusión o restenosis de la ACI extracraneal a las 24 horas (22’2% frente a 80’5%, P< 0.001) que aquellos tratados con angioplastia con balón. Sin embargo, la frecuencia de transformación hemorrágica, transformación hemorrágica sintomática, mejoría neurológica precoz, deterioro neurológico precoz y mal pronóstico funcional fueron similares entre ambos grupos. La reoclusión o restenosis de alto grado de la ACI extracraneal a las 24 horas del procedimiento endovascular es un predictor independiente de mal pronóstico funcional (OR 5’76, IC al 95% 1’10-14’22). En el grupo de stents BX, los pacientes tuvieron una tasa menor de deterioro neurológico precoz, (3’4% frente a 23’3%, P=0’041) y una tendencia a presentar una menor frecuencia de transformación hemorrágica sintomática (3’4% frente a 16’3%, P=0’069) respecto a los pacientes tratados con stents SX. Conclusiones: Los pacientes tratados mediante stenting hiperagudo de la ACI extracraneal en contexto de una oclusión en tándem, presentan una mayor frecuencia de la variable combinada positiva de eficacia y seguridad en comparación con los tratados con angioplastia con balón únicamente. Los stents BX podrían plantearse como una alternativa los stents SX en este contexto, dado que presentan iguales tasas de reoclusión o restenosis de alto grado de la ACI extracraneal, una menor frecuencia de deterioro neurológico precoz y una tendencia a presentar menor transformación hemorrágica sintomática. La reoclusión o restenosis de la ACI extracraneal a las 24 horas del procedimiento endovascular es un predictor de mal pronóstico funcional.